J’ai une boule au sein droit, rapport Mme X. Je l’ai trouvé hier quand je prenais mon bain, j’ai peur que ça soit un cancer.

Mme X (pour ne pas citer son nom), est une patiente âgée de 35 ans, mariée à l’âge de 28 ans, mère de deux enfants, sans antécédents personnels particuliers ni antécédents familiaux de tumeurs mammaires.

La patient consulte pour une boule au niveau du sein droit, légèrement sensible à la palpation sans autres signes associés.

On va utiliser le cas de cette patiente, pour discuter les causes et la prise en charge des différents nodules du sein.

Rappel Anatomique

Le sein de la femme est constitué de 3 tissus, chacun de ces trois types de tissus peut changer et causer divers symptômes et inconforts. On distingue :

• Tissu glandulaire.
• Un tissu graisseux.
• Et un tissu conjonctif.

Le tissu glandulaire est formé par 15 à 25 lobes, qui sont drainés par un canal galactophore de gros calibre et qui s’abouchent au niveau du mamelon.

Les cellules des glandes ont pour tâche de produire du lait maternel après la grossesse et l’accouchement, afin que la mère puisse allaiter son enfant.

Ces canaux galactophores ainsi que les glandes sont entourés de tissus graisseux et de tissus fibreux qui donnent aux seins leur forme.

Si l’un de ces composants se développe excessivement, une tumeur est alors créée.

Comment retrouve-t-on un nodule du sein

Beaucoup de femmes découvrent la masse dans la poitrine par elles-mêmes, par exemple, en prenant une douche, ou en mettant une crème dans leur corps.

Les femmes ressentent mieux les changements si elles palpent régulièrement leur sein. D’où l’intérêt de savoir-faire une auto palpation des seins.

Souvent, ce durcissement (ou cette grosseur) palpable au niveau du sein est la seule orientation vers la présence d’une tumeur. Les femmes devraient avoir chaque masse examiner et explorer par un médecin.

Mais parfois, on peut trouver d’autres symptômes associés comme par exemple :

• La mastodynie, qui se définit comme une douleur au niveau du sein.
• Les douleurs thoraciques profondes.
• Une rougeur ou une ulcération au niveau de la peau de la poitrine.
• Un eczéma du mamelon.
• Une rétraction de la peau de la poitrine ou du mamelon.
• La présence d’un écoulement mamelonnaire hématique ou lacté.
• La présence d’un nodule sous le bras, au niveau de l’aisselle.

Ces signes dépendent souvent du cycle mensuel. Les douleurs de la poitrine sont plus prononcées en deuxième partie du cycle, en particulier peu avant la période menstruelle.

Parfois le nodule du sein est découvert lors d’un examen médical de routine et occasionnellement lors d’une mammographie de dépistage.

Quand et pourquoi s’auto examiner les seins

L’autopalpation des seins est un examen d’une grande valeur diagnostique et thérapeutique. Il permet à lui seul d’augmenter les chances de guérison d’un cancer du sein chez les femmes qui le pratiquent régulièrement

Des études récentes montrent, que chez ces femmes, le diagnostic du cancer se fait d’une manière plus précoce, ce qui permet d’augmenter les possibilités thérapeutiques et leur efficacité.

Cette auto examen des seins est recommandée chez toute femme de plus de 20 ans, et surtout si la femme présente des antécédents familiaux d’un cancer du sein.

Il est pratiqué chez la femme encore réglée au cours de la première partie du cycle, c’est-à-dire quelques jours à une semaine après la fin des règles. Chez la femme ménopause ayant un cycle irrégulier cet examen doit être pratiqué à un jour fixe du mois.

Technique de l’autopalpation des seins

L’auto examen comporte une phase d’observation du sein est une autre phase de palpation.

La phase d’observation se fait face au miroir avec une évaluation de trois éléments :

• Le sein lui-même avec ses contours et ses proportions.
• La paroi cutanée de la poitrine à la recherche d’une déformation, d’une rétraction de la peau, d’un changement de couleur ou d’une lésion visible.
• Et dernièrement le mamelon et la plaque aréolaire à la recherche d’une rougeur, une ulcération, ou un écoulement anormal.

La phase de palpation, est une étape aussi importante que l’étape d’observation. Elle nécessite l’analyse par le toucher de six éléments :

• 4 quadrants: on divise le sein en quatre quarts : un premier interne est supérieur, un deuxième interne et inférieur, un troisième externe et supérieur, et un quatrième externe est inférieur. Chaque quadrant de chaque sein doit être palpé séparément et soigneusement avec la main controlatérale au sein examiner.
• La palpation du mamelon et de l’aréole à la recherche d’un nodule ou d’une masse, puis le pincement du mamelon à la recherche d’un écoulement.
• Finalement la palpation du maxillaire se situe sous l’épaule entre le thorax et le bras à la recherche d’une adénopathie palpable.

Chaque anomalie retrouvée doit OBLIGATOIREMENT être confirmée et explorer par un médecin gynécologue pour éliminer un cancer du sein.

Grosseur au sein dans le sein droit – qu’est-ce que ça peut être

Pour tous les médecins, l’objectif principal devant toute masse au niveau du sein, et de faire la différence entre l’origine bénin et malin de la lésion.

Une boule dans la poitrine ne signifie pas automatiquement qu’il s’agit d’un cancer, au contraire, les causes bénignes sont heureusement beaucoup plus fréquentes.

La tumeur bénigne la plus courante du sein, le fibroadénome, se trouve principalement chez les femmes les plus jeunes.

D’autre part, chez les femmes âgées, on trouve souvent ce qu’on appelle la mastopathie mammaire. Il s’agit d’un changement nodulaire diffus, qui entraîne parfois de nombreuses indurations dans les deux seins.

La gravité de l’origine malin d’une tumeur du sein, nous posent dans la nécessité d’explorer toute lésion et toute symptomatologie mammaire.

Les facteurs qui influencent une boule du sein

Plusieurs facteurs influencent la bénignité et la malignité d’une boule au niveau du sein. On trouve principalement :

Les antécédents familiaux de la patiente : doivent être pris en considération lors de la prise en charge de la patient. L’existence de la notion d’un cancer du sein dans la famille de la femme augmente le risque relatif du cancer chez elle. D’où la nécessité d’une surveillance stricte et plus rapprochée.

D’autres cancers intervient dans certains syndromes familiaux, comme le cancer des ovaires, le cancer de l’endomètre et celui du côlon.

Les antécédents personnels la patiente : surtout la présence de certains types de tumeurs bénignes chez la femme (comme le cas de la tumeur phyllode), qui sont associés à un risque de dégénérescence maligne.

Les facteurs hormonaux : le développement tumoral au niveau du sein est principalement sous la dépendance du système hormonal de la femme. Toute situation qui augmente l’exposition aux hormones féminines, peut augmenter le risque néoplasique.

L’existence d’une puberté précoce, un syndrome des ovaires polykystiques, d’une première grossesse tardive ou de l’absence d’allaitement, d’une ménopause tardive de la notion de traitement hormonal substitutif THS, augmentent le risque de développement tumoral.

Quand faut-il consulter un médecin pour une boule dans le sein

La réponse est : immédiatement. Dès que vous ressentez une masse au niveau du sein, vous devez obligatoirement consulter un médecin pour confirmation et diagnostic de la cause.

Les femmes ne devraient pas attendre trop longtemps avant de se faire examiner la grosseur dans leur poitrine par un médecin ou un gynécologue.

Dans la plupart des cas, la masse dans la poitrine s’avère inoffensif. Mais parfois, cette grosseur peut également indiquer un cancer du sein.

Il est important pour le médecin de savoir depuis combien de temps vous avez eu cette boule dans la poitrine ou s’il a changé de caractère (augmentation ou réduction de la taille).

D’abord le médecin va réaliser une palpation des deux seins et des ganglions lymphatiques au niveau des aisselles, la recherche d’une boule sous les bras. Cela permet au médecin de reconnaître la nature du nodule (mou, ferme, dur ou solide), sa taille et ses caractéristiques (s’il peut être déplacé ou non contre la poitrine).

Les médecins peuvent ensuite utiliser une variété de méthodes et d’examens pour déterminer si la grosseur dans la poitrine est bénigne ou maligne. Comment la mammographie, l’échographie mammaire et la biopsie du sein.

Identifier l’origine et la cause d’une boule au sein – bénin ou un cancer malin

L’étape suivante serait la détermination de l’étiologie exacte de la boule au niveau du sein. Cette classification étiologique permet une pris en charge adaptée.

Parmi les tumeurs bénignes les plus fréquentes on trouve les adénofibromes, les liposomes, les abcès et les kystes du sein.

Différence entre tumeur et cancer

Il y a une grande confusion chez la majorité des femmes entre ces deux termes : tumeur et cancer.

Une tumeur n’est pas forcément un cancer.

En fait, une tumeur est définie comme toute excroissance niveau d’un organe. Les lésions tumorales peuvent être bénignes ou malignes (cancer).

Néanmoins, la plupart des femmes s’inquiètent lorsqu’elles ressentent quelque chose d’inhabituel dans leurs seins.

Malgré le fait que, la plupart des durcissements et gonflements ne sont pas des tumeurs malignes, la gravité de cette dernière possibilité nous oblige à explorer toute lésion suspecte.

Les adénofibromes

Les fibroadénomes ou adénofibromes du sein, sont des tumeurs bénignes du tissu conjonctif, comme les fibromes utérins.

Il s’agit de la tumeur bénigne la plus fréquente du sein, elle survient principalement chez les jeunes femmes entre 20 et 40 ans.

Les fibroadénomes se développent sous l’influence des hormones sexuelles féminines (œstrogènes). Ceux-ci conduisent à une augmentation du tissu conjonctif riche en fibres.

Il existe plusieurs formes différentes de fibroadénomes, qui diffèrent principalement par leur contenu en tissu conjonctif.

Comment faire le diagnostic ?

Un fibroadénome peut être ressenti comme un nodule ferme (mais non dur) au niveau du sein. Sa taille peut varier de quelques millimètres à plusieurs centimètres de diamètre.

Généralement, il ne provoque aucune plainte. Vous pouvez ressentir une douleur sous forme de tension dans la poitrine, variable avec les menstruations.

Les fibroadénomes sont diagnostiqués par la palpation, l’échographie mammaire et la radiographie du sein (mammographie).

Afin d’exclure définitivement le cancer du sein, une biopsie de la masse est souvent réalisée. Cette Biopsie sera adressée pour un examen anatomopathologique afin de confirmer le diagnostic.

Traitement et surveillance des adénofibromes

Les adénofibromes ne doit pas obligatoirement être opérés. L’indication chirurgicale est principalement posée en cas de fibrome de grande taille, ou si une croissance significative est observée lors de la surveillance.

Les fibroadénomes traités chirurgicalement peuvent repousser (récurrence des fibromes), et d’autre adénofibrome peut apparaître. D’où la nécessité d’une surveillance régulière.

La surveillance des adénofibromes se fait en général tous les 3 à 6 mois chez les jeunes femmes.

Les kystes du sein

Les kystes sont des cavités remplies de liquide. Ce sont des lésions bénignes causées par la dilatation d’un canal galactophore.

Le plus souvent, ces kystes se développent chez les femmes entre 30 et 50 ans et en début de la ménopause. Ils sont de tailles variables, souvent asymptomatiques, mais parfois douloureux. Ils varient souvent avec les fluctuations hormonales du cycle menstruel.

Les kystes sont généralement faciles à reconnaître par l’échographie mammaire. Il se présente comme des cavités remplies de liquide, ils apparaissent sombres à l’échographie.

Les plus gros kystes du sein sont ponctionnés pour la confirmation du diagnostic. La ponction est faite avec une aiguille fine, le liquide est aspiré et les cellules sont analysées à l’aide d’un microscope. Cependant, la cavité peut se remplir par la suite.

Les petits kystes de moins de 1 cm et qui ne présentent aucun symptôme, et qui ne causent aucun inconfort, ne doivent pas nécessairement être traités. Cependant, il devrait être vérifié régulièrement par ultrasons.

Les plus gros kystes, qui causent de la douleur, peuvent nécessiter un traitement chirurgical.

Les lipomes

Les lipomes se forment à partir du tissu adipeux. Ils ne sont pas liés à un risque accru de cancer du sein.

Les lipomes ont tendance à être mous, facilement mobilisables et non adhérents à la peau.

Les lipomes peuvent être diagnostiqués par palpation et par l’échographie mammaire.

Si le lipome est la cause de la masse dans le sein, le traitement chirurgical n’est souvent pas indiqué, et une vérification régulière est suffisante.

Les mastopathies bénignes

La mastopathie est un changement bénin de la glande mammaire qui survient habituellement chez les femmes âgées de 30 à 55 ans et affecte presque toujours les deux seins. Il est causé par un dérèglement hormonal, plus précisément, un excès d’œstrogène et un manque de progestérone.

Cliniquement il se manifeste par des nodules de la poitrine, des kystes, un gonflement mammaire, ou une sensibilité des seins, spontanée ou à la palpation.

Les symptômes augmentent et diminuent parallèlement au cycle menstruel. Au plus tard, après la ménopause, ces signes disparaissent complètement.

Quand la mastopathie est associée à la présence de nombreux kystes, on parle de « mastopathie kystique« . Quand c’est les cellules du tissu conjonctif qui se développent, on appelle ça la « mastopathie fibreuse« . Le plus souvent on trouve une combinaison entre les deux formes, on parle alors de « mastopathie fibro-kystique« .

Les changements dans une mastose du sein sont d’abord examinés par un médecin, les kystes sont facilement visualisables à l’échographie mammaire.

Le traitement est principalement médical, il repose sur l’utilisation de médicaments hormonales, qui vont rééquilibrer les taux d’œstrogènes et de progestérone.

Tumeur phyllode

Ce sont des tumeurs qui surviennent principalement chez la femme âgée.

Cliniquement elles se présentent sous forme d’une masse volumineuse, souvent mal limitée. La tumeur phyllode se développe rapidement et peut devenir très grande.

Radiologiquement, elle ressemble dans ses caractéristiques à un adénofibrome. Après la biopsie du nodule, l’examen anatomopathologique est semblable à celui du fibrome du sein, mais avec une composante conjonctive plus cellulaire.

La tumeur phyllode peut être classée en 3 types:

• Forme bénigne – grade I : malgré sa bénignité, cette tumeur se caractérise par un risque de récidive très élevé.
• Forme maligne – grade III : c’est le sarcome phyllode, il s’agit d’une véritable tumeur cancéreuse du sein.
• Les formes intermédiaires – grade II : aussi appelés les formes borderlines, d’évolutivité incertaine. Leur prise en charge est beaucoup plus difficile.

La chirurgie est obligatoire dans le cadre de ces tumeurs. Elle se base sur l’exérèse large, passant en tissu sain pour éviter les récidives.

Papillome du sein

Le papillome canalaire est une tumeur rare des canaux galactophores du sein. Il se produit fréquemment en péri-ménopause, entre la 40eme et la 50eme année de vie.

Cliniquement, cette tumeur est difficile à palper, mais elle est souvent remarquée par des symptômes tels que la galactorrhée (un écoulement laiteux ou hématique du mamelon).

Après l’échographie et la mammographie, une galactographie peut être nécessaire pour le diagnostic de la lésion.

L’exérèse chirurgicale est souvent recommandée pour éliminer le diagnostic d’un carcinome intracanalaire du sein.

Abcès du sein

Le tableau de l’abcès du sein est très particulier. Il s’agit d’une infection du sein qui doit être traitée médicalement par des antibiotiques est chirurgicalement par le drainage de l’abcès.

Cliniquement il s’agit d’une boule très douloureuse au niveau du sein, la douleur est de type lancinante. Une fièvre est toujours associée au tableau clinique.

L’examen des seins trouve une masse douloureuse, avec une rougeur et une inflammation en regard du nodule.

Ce nodule peut fistuliser au niveau de la peau, et entraîner l’écoulement de sécrétions purulentes à travers la fistule.

Cancer du sein

C’est la tumeur maligne la plus fréquente chez la femme. On estime qu’environ 74 000 femmes sont touchées chaque année.

Dans la plupart des cas, le diagnostic d’un cancer du sein est fait par la femme elle-même suite à l’auto palpation d’une boule au niveau du sein.

Le diagnostic précoce de ce cancer est très important, parce qu’il permet d d’augmenter les chances de guérison et des possibilités thérapeutiques.

Le cancer de la poitrine se présente souvent comme une masse dure, rarement douloureuse, non déplaçable, et non mobiles à la palpation.

L’examen radiologique comporte une association de l’échographie mammaire, et de la mammographie. Mais c’est l’examen anatomopathologique qui permet de confirmer le diagnostic.

Le cancer du sein doit absolument être traité. Les principales options thérapeutiques sont représentées par :

• La chirurgie : comporte soit une tumorectomie large ou une mastectomie (ablation de la totalité de la glande mammaire).
• La chimiothérapie : soit avant la chirurgie pour réduire la taille de la masse dans la poitrine, soit après une intervention chirurgicale pour détruire les cellules cancéreuses restantes.
• La radiothérapie: qui permet de réduire les récidives locales.
• L’hormonothérapie : pour les cancers hormonaux sensibles (qui expriment des récepteurs hormonaux).

D’autres traitements sont parfois utilisés en fonction de la nature et du type du cancer.

Bilans et tests à faire devant un nodule du sein

Trois examens dominent l’exploration des boules au niveau du sein, il s’agit principalement de la mammographie, l’échographie mammaire, et la biopsie du nodule.

Les autres bilans, comme l’imagerie par résonance magnétique IRM, la galactographie, la cytoponction, sont seulement indiqués dans certaines situations particulières.

La mammographie

Pour cet examen, le sein est légèrement comprimé entre deux plaques, afin de mieux voir les changements à l’intérieur des seins. Cela peut être un peu inconfortable pour la femme.

Le gros avantage de la mammographie est que le cancer est visible longtemps avant qu’il ne soit palpable. C’est pour cette raison qu’elle est utilisée dans le dépistage du cancer du sein.

La mammographie peut voir des micro-calcifications associée à une lésion précancéreuse (carcinome canalaire in situ, CCIS), ou au cancer du sein lui-même (cancer du sein invasif).

Les caractéristiques de la lésion à la mammographie peuvent facilement orienter vers une cause bénigne ou maligne. Les éléments mammographiques en faveur de la malignité sont :

• Une opacité dense, hétérogène, stellaire, à contours irréguliers et spiculés.
• Le volume tumoral radiologique est inférieur à la masse palpée cliniquement.
• Une rétraction cutanée.
• Un épaississement cutané en regard.
• La présence de microcalcifications punctiformes groupés en foyers irrégulières.
• Ainsi qu’une désorganisation architecturale.

La mammographie est pratiquée chez des femmes de plus de 35 ans, lors des 10 à 12 premiers jours du cycle. Chez les femmes plus jeunes, elle n’apporte que peu de renseignements par rapport à l’échographie mammaire.

Échographie mammaire

C’est un examen fréquemment pratiqué, surtout chez la jeune femme avant l’âge de 30 ans.

Étant donné que certaines tumeurs ont un aspect très typique sur l’imagerie échographique, cet examen, peut être le seul bilan nécessaire pour le diagnostic du nodule.

L’échographie mammaire permet également de faire la différence entre tumeur bénigne et un cancer. Les signes de malignités à l’échographie sont :

• Une image hypoéchogène, hétérogène.
• Avec des contours flous et irréguliers.
• Non compressible par la sonde de l’échographie.
• La présence d’une cône d’ombre postérieur associée.
• L’existence de végétations intrakystiques.
• Et l’extension à la peau et au muscle grand pectoral.

La biopsie

Toute lésion suspecte doit être biopsiée. Et toute biopsie doit être adressée à l’anatomopathologiste.

Un examen indispensable pour le diagnostic. Plusieurs méthodes peuvent être employées :

• Le forage biopsique, par un tru-cut (forage biopsique).
• La microbiopsie sous repérage en cas de lésion infraclinique.
• La biopsie/exérèse chirurgicale avec examen histologique (extemporané).

Surveillance

Les femmes qui présentent une tumeur mammaire bénigne, devraient discuter avec leur médecin l’intervalle de surveillance.

Normalement, un contrôle échographique ou mammographique est nécessaire chaque 3 à 12 mois, pour les nodules classées BIRADS 2 ou 3.

La surveillance est également nécessaire pour les tumeurs mammaires traitées chirurgicalement, car certaines formes de tumeurs peuvent récidiver, ou même parfois dégénérer en un cancer.

Traitement d’une boule au niveau du sein

Bien que les tumeurs bénignes ne posent généralement pas de menace, elles sont souvent enlevées, soit parce que la femme est mal à l’aise, soit pour éliminer toute insécurité une fois pour toutes.

Selon l’emplacement ou la taille du nodule, la chirurgie peut être faite sous une anesthésie locale ou générale.

Une exérèse chirurgicale est également recommandée pour les tumeurs qui présente un risque élevé de dégénérescence maligne. Pour toutes les autres tumeurs, la chirurgie n’est pas toujours nécessaire.

Un traitement médical hormonal (principalement le progestérone), peut être prescrit pour soulager les symptômes associés à une boule du sein, principalement en cas de douleur mastodynie. De plus, les symptômes disparaissent souvent après la ménopause.

Resources

Bioimpedance spectroscopy can precisely discriminate human breast carcinoma from benign tumors: Link.

Breast Cancer Survivorship: A Comprehensive Review of Long-Term Medical Issues and Lifestyle Recommendations: Link.

Risk determination and prevention of breast cancer: Link.

Mammographic Density Phenotypes and Risk of Breast Cancer: A Meta-analysis: Link.

Breast lesions of uncertain malignant nature and limited metastatic potential: Link.