Est –il possible d’avoir un accouchement normal après une césarienne ? La réponse rapide est oui, un accouchement par voie basse est tout à fait envisageable, mais à condition de respecter de certaines conditions et précautions.

L’utérus après une césarienne est appelé utérus cicatriciel. La césarienne représente la cause la plus fréquente des cicatrices utérines. La fréquence des césariennes varie d’un pays à un autre, en France elle est estimée à 14%. La césarienne itérative représente 30% de l’ensemble des indications.

Une femme bien suivie pendant sa grossesse, peut être candidate à un accouchement vaginale après une césarienne (AVAC). Les chances de réussite sont élevées, surtout si la raison de votre césarienne précédente ne risque pas d’être un problème cette fois-ci.

Possibilité d’accoucher par voie vaginale après une césarienne ?

La possibilité d’accouchement normal après une césarienne dépend de plusieurs facteurs :

Les cicatrices utérines obstétricales :

Regroupent toute cicatrice en rapport avec la prise en charge de grossesse antérieure. Elles sont de loin les plus fréquentes, et elles comprennent principalement :

Les cicatrices de césariennes, qui sont réputée solide et n’entrainent généralement pas de contre-indication à la voie vaginale.

Les autres cicatrices obstétricales, comme les cicatrices de perforations utérines lors d’un curetage par exemple, ou d’une interruption volontaire de la grossesse. Elles sont plus à risque de complications.

Les cicatrices utérines gynécologiques :

Toute autre cicatrice utérine faite en dehors d’un contexte de grossesse. Elles comprennent les cicatrices de myomectomie (réputées solides), sauf les myomectomies par cœlioscopie, et les myomectomies avec ouverture de la cavité utérine (fait pour un fibrome proche de la cavité utérine), qui sont fragiles, et exposent au risque de rupture utérine.

Le délai entre la césarienne antérieure et la grossesse actuelle

Il semble qu’un intervalle inférieur à 6 mois, entre la césarienne précédente et la grossesse actuelle, augmente le risque de rupture utérine.

Absence de contre-indication absolue à l’accouchement normal

Il n’est pas possible d’accoucher par voie normale si, votre bassin n’est pas assez grand pour permettre à votre bébé de passer en toute sécurité, ou bien, si vous présenter une maladie, qui impose la réalisation d’une césarienne itérative prophylactique à chaque grossesse.

La durée du travail avant la première césarienne

Une césarienne réalisée chez une femme en travail, est un élément favorable pour l’obtention d’un accouchement normal après une césarienne, par rapport à une césarienne réalisée avant tout début du travail (césarienne programmée).

Si la dilatation du col de l’utérus obtenue au moment de la 1ère césarienne est supérieure à 4cm, elle constitue un élément de bon pronostic pour la future épreuve du travail.

Accouchement normal après 2 ou 3 césariennes

Plusieurs conduites à tenir sont possibles, et ça dépend des convictions de votre chirurgien gynécologue. En général, il est recommandé de réaliser une césarienne prophylactique à partir de deux césariennes, c’est-à-dire après 2 césariennes faites, les accouchements suivants doivent aussi être faits par césariennes.

NB : L’accouchement vaginal après une césarienne est controversé, il faut donc trouver un praticien qui est prêt à vous donner la chance d’essayer cette option. Donnez-vous suffisamment de temps pour regarder autour de vous.

Comment dois-je m’assurer des possibilités de réussite d’un accouchement normal après une césarienne

En général, votre gynécologue va réaliser ce qu’on appelle, une confrontation céphalo-pelvienne. C’est-à-dire, qu’il va évaluer la possibilité, que la tête du bébé soit capable de traverser facilement votre bassin (qui ne doit pas être rétrécit).

Pour cette évaluation, il va réaliser une échographie de fin de grossesse, ou à l’entrée en salle de naissance, qui lui permettra de mesurer les dimensions de la tête fœtale. Un examen clinique du bassin, ou une radiographie du bassin (scannopelvimétrie), sont souvent nécessaires, pour évaluer les dimensions de votre bassin.

Qu’est-ce qui fera de moi une bonne candidate pour un accouchement normal après une césarienne

Selon l’AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG, vous êtes une bonne candidate pour une naissance vaginale après une césarienne si vous répondez à tous les critères suivants :

• Vous avez une seule cicatrice utérine, segmentaire pure (cicatrice la plus typique de l’accouchement par césarienne).
• L’absence de malformations utérines.
• L’absence de pathologie maternelle ou fœtale contre-indiquant la voie basse.
• L’intervalle inter-génésique (entre la césarienne précédente et la grossesse actuelle), est d’au moins 6 mois.
• La confrontation entre la tête du bébé et votre bassin est bonne.
• Il n’y a pas de sur-distension utérine, comme dans le cas d’un bébé macrosome (de poids supérieur à 4 KG), de grossesse gémellaire ou multiple, ou bien d’hydramnios.
• La présentation est céphalique (le bébé sort sa tête en premier), toute autre présentation contre-indique l’accouchement normal.
• Placenta non recouvrant, c’est-à-dire que le placenta est derrière le bébé, et non pas devant sa tête.

Quels facteurs rendraient moins probable la réussite de mon accouchement vaginale après une césarienne ?

Un accouchement normal réussi, après une césarienne, vous permet d’éviter une chirurgie abdominale majeure et les risques associés. Les facteurs qui réduisent les possibilités de réussite :

• Être une maman plus âgée.
• Être en surpoids.
• Avoir un bébé avec un poids élevé à la naissance (plus de 4 000 grammes)
• Avoir votre grossesse qui dépasse 41 semaines de gestation
• Et ne pas avoir tous les éléments de sécurités recommandés par L’ACOG

Discutez avec votre praticien vos chances individuelles de succès, et évaluez soigneusement les avantages et les risques.

Quels sont les risques de tenter un AVAC ?

Même si vous êtes une bonne candidate pour un accouchement normal après une césarienne, il y a un très petit risque (moins de 1%), que votre utérus se rompre (rupture utérine sur utérus cicatriciel) au niveau du site de votre incision de césarienne, entraînant ainsi une perte de sang sévère, et possiblement, une privation d’oxygène pour vous et votre bébé.

De plus, si vous ne parvenez pas à accoucher par voie vaginale, vous pourriez subir des heures de travail, uniquement pour avoir une césarienne non planifiée (en urgence).

Avec une césarienne en urgence après le travail, vous avez plus de chance de complications chirurgicales, telles que des saignements excessifs, pouvant nécessiter une transfusion sanguine ou même une hystérectomie (dans de rares cas), et parfois des infections de l’utérus et de l’incision.

Enfin, il existe un risque, que le bébé présente une complication grave pouvant entraîner des dommages neurologiques à long terme, voire la mort. Même si, ce risque est globalement très faible.

Il est possible d’éviter la majorité de ces complications, avec une surveillance rigoureuse de l’accouchement et du travail.

Ressources

Obstetrical outcome after a cesarean section before 28 weeks of gestation – a case-control study: Link.