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L’accouchement par césarienne programmée est devenu de plus en plus fréquent. En France il représente 10 % de la totalité des naissances.

L’indication de la césarienne programmée peut être une indication de convenance, c’est-à-dire que la femme choisit par elle-même ce mode d’accouchement, comme elle peut être une nécessité, que ça soit pour une anomalie maternelle ou fœtale.

La fréquence des césariennes programmées a permis aux chirurgiens gynécologues, d’avoir une maîtrise parfaite de la technique chirurgicale. La conséquence est une réduction importante du risque lié à cette intervention.

C’est quoi une césarienne ?

La césarienne, aussi appelé accouchement par voie haute, est une opération chirurgicale qui permet, l’extraction du fœtus à travers la paroi abdominale de la femme.

Cette intervention chirurgicale est réalisée le plus souvent sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie ou péridurales), l’anesthésie générale est devenue exceptionnelle, et elle est réservé à de rares cas d’accouchement à risque.

Lors de la rachianesthésie, la femme va rester réveillée, est complètement consciente de son entourage. Mais, elle ne sentira aucune douleur durant l’intervention.

Bien qu’aucune intervention chirurgicale ne soit complétement dénuée de risques, l’accouchement par voie haute est devenu tellement fréquent, que la technique chirurgicale est actuellement bien assimilée par la majorité des chirurgiens gynécologues.

Pour ces chirurgiens les complications de cette intervention sont parfaitement connues, et leur prise en charge est bien codifiée.

Césarienne programmée – définition

Césarienne programméeOn parle de césarienne programmée, quand on planifie l’intervention chirurgicale à l’avance. La décision de la césarienne programmée est partagée entre le médecin et la femme enceinte.

La principale caractéristique de la césarienne programmée c’est l’absence de la notion d’urgence, c’est-à-dire que, la femme a la possibilité de continuer sa grossesse normalement jusqu’au terme prévu de l’accouchement planifié.

Le médecin peut percevoir la nécessité d’une césarienne programmée en fonction de l’histoire de la femme, de son examen clinique, et du déroulement de la grossesse en cours.

Indépendamment de toute indication médicale, la patiente peut choisir par elle-même la modalité d’accouchement qui lui convient. Après accord de son médecin gynécologue.

Quand faire une césarienne programmée – et à combien de semaines ?

En général une césarienne programmée est planifiée à terme, c’est-à-dire lors du 9eme mois de grossesse normale, qui correspond à plus de 37 semaines d’aménorrhée (SA).

Au-delà de 37 SA, le développement fœtal est considéré comme complet, l’enfant peut naître sans aucun problème. Cependant, la majorité des gynécologues, préfère programmer la césarienne entre 38 et 39 SA, principalement pour éviter les conséquences d’une erreur de datation (erreur du terme).

La Haute autorité de santé HAS, ainsi que la SNGOF, préconisent la réalisation de cette intervention à 39 semaines d’aménorrhée selon les recommandations de 2012.

La décision d’une césarienne programmée est planifiée bien à l’avance, le plus souvent au 8eme mois de la grossesse, lors d’une des consultations prénatales. Parce que c’est au cours de cette période que le gynécologue est capable de trouver un risque à la continuation de l’accouchement par les voies naturelles.

Pourquoi une césarienne planifiée ?

Les raisons des césariennes programmées sont nombreuses, elles dépendent de plusieurs critères et d’éléments évolutifs de la grossesse. Le gynécologue qui suit la grossesse peut indiquer un accouchement par voie haute parce que, soit l’état de la femme, ou la condition du bébé, ne permette pas la possibilité d’un accouchement spontané par les voies naturelles.

Donc quand il s’agit d’une indication médicale, objectif principal est la préservation du bien-être de la maman et de son bébé. Parce que l’accouchement par voie basse serait risqué et dangereux, et pourrait conduire à des complications graves.

Cependant, l’indication de la césarienne programmée n’est pas toujours d’ordre médical. En fait, la femme peut choisir d’accoucher par voie haute, si pour une raison ou une autre, elle ne se sent pas capable d’accoucher par la voie normale, et elle veut accoucher par césarienne.

Quand c’est la future maman qui choisit cette modalité d’accouchement, il est important que cette décision soit évaluée et discuter avec le chirurgien gynécologue, qui pourra, dans certaines circonstances, s’opposer à ce choix s’il juge que l’intervention représente un risque pour la femme.

Césarienne programmée ou césarienne en urgence -quelle différence ?

La césarienne d’urgence est une opération, qui oblige le chirurgien à intervenir rapidement pour extraire le bébé, parce qu’une urgence est survenue.

L’urgence peut être une urgence maternelle, comme dans le cas où la femme développe une tension très élevé, et non incontrôlable par le traitement médical. Comme elle peut être une urgence obstétricale, comme dans le cas de la souffrance fœtale.

À la différence de la césarienne programmée, la césarienne en urgence est souvent réalisée au milieu du travail, c’est-à-dire après le début des contractions utérines. Parfois la poche des eaux est rompue, ou parfois même, la dilatation du col est presque complète.

La femme a donc beaucoup plus de temps pour se préparer à une césarienne planifiée qu’à une césarienne d’urgence.

En plus, la césarienne d’urgence expose à plus de risques de complications, comme l’infection postopératoire et l’hémorragie.

Causes et indications de la césarienne programmée

Plusieurs anomalies, de la femme et du fœtus, peuvent être à l’origine de l’indication de la césarienne.

Ces anomalies sont mises en évidence lors des consultations prénatales, et représente des sources de problèmes pour un accouchement spontané par voie vaginale. Parmi ses causes on trouve :

Les causes maternelle de la césarienne programme

Plusieurs situations et maladies peuvent survenir au cours de la grossesse, certaines sont facilement traités et n’entraînent pas des répercussions sur les modalités d’accouchement.

D’autres par contre, peuvent influencer le choix du mode d’accouchement. Parmi ces maladies on trouve :

La césarienne pour le diabète

Pas toutes les formes diabétiques, ne vont avoir besoin d’une césarienne. Mais certaines d’entre elles vont avoir besoin d’être programmées.

Le diabète chez la femme enceinte est une maladie très compliquée, il représente une source de problèmes majeurs, et entraîne de grandes difficultés dans la prise en charge, et dans la surveillance de la grossesse en cours.

Le diabète influence la voie d’accouchement, soit directement par les complications maternelles qu’il entraîne, comme l’atteinte oculaire ou l’atteinte rénale. Soit indirectement par son effet sur le nouveau-né.

En fait, le nouveau-né issu d’une grossesse avec diabète est considéré comme un bébé fragile, qui risque d’avoir plusieurs complications, comme l’hypoglycémie, l’hypocalcémie et la détresse respiratoire.

Le diabète peut aussi entraîner une augmentation du poids fœtal qui peut dépasser 4 kg, et qui va être la source de l’indication de la césarienne programmée.

L’hypertension artérielle gravidique ou la pré-éclampsie

C’est une situation très fréquente en obstétrique et se définit comme l’élévation de la tension artérielle au cours de la grossesse, les conséquences peuvent être graves pour la femme et pour le bébé.

La pré-éclampsie se différencie de l’hypertension artérielle par la présence de protéines dans les urines (protéinurie). C’est une forme plus grave de l’hypertension artérielle gravidique, qui nécessite une surveillance plus étroite, une prise en charge plus stricte.

Le traitement médical est possible, il permet de réduire les chiffres tensionnels, et parfois de stabiliser la tension artérielle. Mais cette stabilisation par le traitement médical n’est pas toujours possible.

Dans les cas où une amélioration est permise, une césarienne programmée est planifiée pour éviter une détérioration de l’état de la femme, ou bien celle du bébé, qui risque de développer une souffrance fœtale chronique, ou un petit poids de naissance, consécutives à la micro-angiopathie qu’engendre cette pathologie.

Infection virale chez la femme et grossesse

Parmi les infections virales les plus connues on peut citer, l’hépatite virale B, l’hépatite virale C, et le HIV.

Ces maladies infectieuses virales, ne représentent pas une indication systématique de la césarienne, car le risque de transmission de la majorité de ces virus et minimes lors de l’accouchement par voie basse, à condition que la maladie soit diagnostiquée à l’avance.

Cependant, pour certains types de virus, et surtout lorsque la charge virale est élevée, comme dans le cas de l’infection par le HIV et grossesse, la césarienne programmée préventive est indiquée pour diminuer le risque de transmission virale.

Les maladies cardiaques et grossesse

Toute grossesse qui survient dans un terrain de cardiopathie, est considérée comme une grossesse à risque.

L’effort de poussée (l’effort expulsif) au cours du travail, ainsi que le saignement qui se produit après l’accouchement, peuvent influencer négativement la cardiopathie, et conduire à une décompensation cardiaque qui peut être grave de conséquences.

Certaines cardiopathies contre-indiquent toute grossesse, c’est pour cette raison qu’il faut impérativement prendre l’autorisation de votre cardiologue, si vous êtes porteuse d’une cardiopathie, et que vous voulez tomber enceinte.

Le bassin maternel rétrécit

Pour certaines femmes, le bassin est parfois la raison de l’indication de la césarienne prophylactique, surtout pour les femmes de petite taille, et les femmes qui ont déjà eu un traumatisme ou une fracture du bassin.

Le diagnostic d’un bassin rétrécit est suspectée cliniquement, puis diagnostiqué par la radiographie du bassin, appelée scannopelvimétrie.

Une radiographie du bassin anormale, est une indication de césarienne planifiée.

Dans les cas où les mensurations de la scannopelvimétrie sont limites, une confrontation entre la tête du bébé et les dimensions du bassin peut être réalisée, c’est ce qu’on appelle la confrontation céphalo-pelvienne.

Une bonne confrontation céphalo-pelvienne, peut autoriser une tentative d’accouchement par voie basse.

Le nombre de césariennes précédentes

Le nombre de césariennes ultérieures est très important dans le choix de la voie d’accouchement pour votre grossesse actuelle.

En fait, si vous avez déjà eu 2 césariennes ou plus, la seule voie d’accouchement recommandé, pour toutes les grossesses qui vont suivre, est la césarienne. Ceci est dû principalement aux faites que, après deux césariennes le risque de rupture utérine devient très élevé.

Il y a longtemps, Le slogan « Césarienne un jour, césarienne toujours » était correcte, parce que l’incision de l’utérus se faisait au niveau de la région corporéale, qui est moins résistantes que la cicatrice de la région segmentaire (réalisée actuellement). C’est pour cette raison q’une césarienne programmée était systématique.

Mais actuellement, si vous aviez eu une seule césarienne avant cette grossesse, l’accouchement par voie vaginale est très envisageable.

Dans ce cas, Un examen clinique fait par le gynécologue, ainsi qu’une radiographie du bassin, et une échographie obstétricale, seront probablement nécessaires pour autorisé l’accouchement par les voies naturelles.

Les raison fœtale de la césarienne programmée

Indication de césarienne pour présentation de siège et présentation transverse

La présentation de siège est une situation très fréquente en obstétrique, dans laquelle le bébé est en contact du bassin avec son extrémité caudale (fesses).

Dans ce cas, deux possibilités s’offrent à la femme :

  • La première possibilité c’est un accouchement par voie basse, qui va nécessiter la vérification et le contrôle de plusieurs critères de sécurités. C’est le gynécologue qui va pouvoir évaluer la possibilité de cette voix basse.
  • La deuxième possibilité c’est la césarienne, pour un grand nombre de gynécologues, elle est systématique pour tous les accouchements de siège, vu les risques que comporte cette voie accouchement.

Vous aurez toujours la possibilité d’accepter ou de refuser cette modalité d’accouchement, après une bonne compréhension de ces avantages, et des différentes complications qui peuvent y survenir.

D’autres présentations non céphaliques, comme la présentation de francs (présentation mal défléchie), ou la présentation transverse, sont également des indications de césarienne planifiée.

Cependant, dans ces cas, certains gynécologues peuvent tenter une version du fœtus par manœuvres externes, pour essayer de rendre la présentation céphalique. Si cette manœuvre est réussie, la femme peut alors avoir la chance d’accoucher par les voies naturelles.

Vous êtes enceinte de jumeaux

Dans ce cas de grossesse gémellaire, c’est principalement la présentation des bébés qui va déterminer la voie d’accouchement. Et c’est principalement, la présentation du premier bébé, qui est la plus importante pour cette prise de décision.

Pour les grossesses multiples, la césarienne programmée reste la seule voie d’accouchement recommandée.

Votre bébé est de poids supérieur à la normale – macrosomie

On parle de macrosomie, lorsque le poids du bébé supérieur à 4 kg. L’évaluation du poids du bébé se fait par l’échographie obstétricale, après mesure des mensurations de la tête, de l’abdomen, et du fémur.

L’accouchement d’un bébé macrosomie, peut être associé à de nombreux risques, comme le risque du plexus brachial, et de la rupture utérine.

Vu ce risque pour vous et votre bébé, une césarienne programmée est souvent indiquée.

Les gynécologues ne recommandent la pratique d’une césarienne, qu’à partir de 4500 g pour la femme normale, et à partir de 4000 g pour la femme diabétique.

Placenta bas inséré – placenta prævia

Parmi les anomalies de la position du placenta, on trouve le placenta prævia, qui se définit comme un placenta bas inséré, qui se place en avant de la tête et bloque sa sortie.

Si le travail se déclenche dans cette situation, une hémorragie grave peut apparaître, et constituer un risque intense sur la vie maternelle et fœtal.

C’est pour cette raison, que la césarienne programmée pour placenta prævia est totalement justifiée.

Je veux une césarienne programmée

Récemment, de nombreuses femmes commencent à réclamer la césarienne programmée, vu le confort qu’elle procure, comme l’absence des douleurs liées aux contractions utérines et aux efforts expulsives, ainsi que la possibilité du choix de la date d’accouchement.

Ce choix doit être obligatoirement discuté avec votre médecin, qui va essayer d’identifier les raisons derrière votre décision, est évalué s’il s’agit bien de raisons acceptables.

Il va essayer de corriger toutes fausses idées que vous pourriez avoir sur l’accouchement par voie basse, et vous rassurez le maximum possible.

Si votre chirurgien ne voit pas d’inconvénient à une césarienne programmée pour vous, il peut accepter votre choix et planifier avec vous la date de votre accouchement.

Le déroulement d’une césarienne programmée

Le déroulement d’une césarienne programmée est identique à l’accouchement par césarienne d’urgence.

Il commence par une consultation pré anesthésique, faite par le réanimateur, qui va vous indiquer, en fonction de votre cas, indiquez la nature de l’anesthésie nécessaire pour votre cas. Il va aussi vous demander de réaliser un bilan préopératoire systématique.

L’hospitalisation est souvent faite, soit la veille de l’acte chirurgical, ou le jour même de la césarienne programmée.

déroulement césarienneLA technique chirurgicale est souvent la même, la plus fréquemment utilisée est la technique de Pfannenstiel. C’est une technique rapide, qui permet de donner des résultats esthétiques acceptables. La cicatrice est située au niveau de la ligne du bikini, donc peu visible.

L’ouverture de l’utérus se fait au niveau du segment inférieur, ce qui la rend solide, est compatible avec un accouchement par les voies naturelles, lors de la prochaine grossesse, s’il s’agit de votre première césarienne.

Si ce n’est pas votre première césarienne, et que la cicatrice de la première intervention est de mauvais aspects esthétiques, vous pourriez demander à votre gynécologue de corriger ce problème au cours de votre césarienne programmée.

Veuillez voir cet article pour plus de détail sur le déroulement de la césarienne.

Risques et conséquences de la césarienne programmée

Les chirurgiens ne cessent de répéter, « aucune intervention chirurgicale n’est dénuée de risques ».

Étant une intervention chirurgicale, la césarienne programmée peut être associée à des complications plus ou moins graves sur l’état de la mère.

Cependant, la césarienne reste une des interventions chirurgicales les plus fréquemment réalisées, est une des plus maîtrisées par les chirurgiens gynécologues. Mais comme toute opération, des conséquences sur la santé de la mère peuvent survenir :

Les hémorragies utérines ou hémorragie du post-partum

L’hémorragie du post-partum est considérée comme l’une des complications les plus redoutées en obstétrique, vu le risque vital qu’elle engage.

Normalement, après l’accouchement et la délivrance placentaire, l’utérus va se rétracter, et les petits vaisseaux de l’endomètre vont arrêter de saigner.

Dans certains cas, cette rétraction de l’utérus ne va pas ce faire spontanément, et les vaisseaux de l’endomètre vont continuer à saigner, sauf si une prise en charge adéquate ne soit appliquée.

L’hémorragie du post-partum, représente aussi bien une complication de la voie basse que de l’accouchement par césarienne programmée. Même si, elle reste plus fréquente au cours de la césarienne.

Vu la fréquence de cette complication, les gynécologues sont habitués à la prendre en charge d’une manière rapide et efficace.

La thrombophlébite et l’embolie pulmonaire

La thrombophlébite est une complication fréquente de tous les gestes chirurgicales. On parle de thrombophlébite, lorsque, un caillot bloque un vaisseau sanguin, et entraîne ainsi un blocage de la circulation du sang.

La thrombophlébite est plus fréquente au niveau des membres inférieurs, et risque d’être compliquée elle-même par l’embolie pulmonaire, qui représente une maladie très grave qui peut engager la vie de la femme.

Lors de l’embolie pulmonaire, le blocage de la circulation sanguine se fait au niveau des poumons, ce qui entraîne une altération de la respiration, aboutissant à une défaillance respiratoire puis circulatoire.

La thrombophlébite est systématiquement prévenue après chaque geste chirurgicale, par l’administration d’un anticoagulant (héparine), pour une période qui varie d’une semaine à trois semaines selon les antécédents de la femme.

Les complications de l’intervention chirurgicale elle-même

D’autres complications peuvent survenir au cours de la césarienne programmée, comme les lésions de l’intestin, ou les lésions urinaires, ou les plaies vasculaires.

Ces complications surviennent le plus souvent chez la femme qui a déjà eu plusieurs interventions chirurgicales auparavant, parce que des adhérences entre les différents organes de l’abdomen peuvent être constituées.

Mais le risque de ces complications est faible, et une prise en charge appropriée est souvent possible.

Les risques et les complications qui peuvent survenir après la césarienne

Des anomalies peuvent survenir après la césarienne programmée, comme c’est le cas de l’infection de la cicatrice, de la mauvaise cicatrisation de la plaie.

Des médicaments antibiotiques sont le plus souvent administrés de façon systématique pour prévenir l’infection de la cicatrice chirurgicale.

D’autres conséquences de la césarienne programmée peuvent survenir lors des grossesses antérieures, comme c’est le cas des adhérences pelviennes, qui vont rendre une césarienne ultérieure plus difficile.

Les risques d’une malposition du placenta, comme placenta prævia, augmente avec l’augmentation du nombre de césariennes. Ainsi, il faut suspecter un placenta prævia, chaque fois qu’on trouve un placenta bas inséré chez une femme avec un utérus cicatriciel.

L’initiation de l’allaitement peut être plus difficile

La césarienne programmée est réalisée avant le début du travail, ce qui implique que la femme a reçu moins d’imprégnation hormonale que lors d’un accouchement par voie basse.

C’est pour cette raison que la mise en route de l’allaitement peut être plus difficile au début. Mais la femme doit donner le sein à son bébé le plus tôt possible, et le lait ne va pas tarder à apparaître.

Le risque pour le bébé

Le principal risque pour le bébé, lors d’une césarienne, et le risque de complications respiratoires. Ceci est dû, au faite que, la maturation pulmonaire chez le fœtus se fait en dernier.

Ce risque est très minime après le terme, c’est pour cette raison que, l’organisation mondiale de la santé, recommande la réalisation des césariennes programmées à 39 semaines d’aménorrhée.

Pour conclure

Le choix entre l’accouchement par la voie vaginale et la césarienne, pour la première grossesse, restera pour toujours un choix difficile, sachant que, la réalisation d’une césarienne va largement influencer les accouchements ultérieurs.

Voir cet article pour plus de détails sur la possibilité d’accoucher normalement après une césarienne.

Ressources

Recommandation sur les indications de la césarienne programmée, CNGOF: Link

Indications for and Risks of Elective Cesarean Section: Link

Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section: Link